Депрессия. Психологическая помощь при переживании острого горя

«У меня сегодня много дела.

Надо память до конца убить.

Надо, чтоб душа окаменела.

Надо снова научиться жить.»

А.Ахматова

 

Это статья — часть теоретического реферата на тему реактивной депрессии и реакции острого горя. Она может быть полезна тем, кто переживает депрессию и их близким, а также коллегам, которые работают с данной тематикой.

Депрессия – знакомый для широкого круга людей термин. Мы привыкли в быту называть депрессией отсутствие желаний, низкий фон настроения, подавленность. Параллельно этому переживание горя, связанное с утратой, является универсальным опытом человека (Моховиков, Дыхне, 2007). Симптомы депрессии или меланхолии часто описываются в художественной литературе, в том числе самой древней, например, библейской. Стереотипы представления о характерах художников, поэтов, людей искусства также ассоциируются в том числе и с депрессивностью. Когда знаменитый психолог А.Н.Леонтьев спросил философа М.Мамардашвили: «С чего начинается человек?», тот не задумываясь ответил: «С плача по умершему» (Моховиков, Дыхне, 2007). Опыт переживания собственной утраты помогает нам понять переживания другого.

Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения депрессия занимает 4-е место среди наиболее острых проблем сохранения здоровья, а к 2020 году вероятно, займет 2-е место в этом списке (Франчесетти, Рубал, 2017). Депрессивное страдание широко распространено – 20% женщин и 12% мужчин имеют депрессивные эпизоды в течение жизни. Риски депрессии также связаны с тем, что 15% людей в этом состоянии заканчивают жизнь суицидом (Akiskal, 2000 в Франчесетти, Рубал, 2017). Более того, существует проблема диагностики и просто обращения людей в депрессивном состоянии к специалистам. Как пишет Д.Хелл (1994, с.11) «Даже тяжелые формы депрессивного страдания порой невозможно разглядеть невооруженным глазом». Родные и близкие страдающего человека часто не понимают, что состояние, которое он переживает, критично для жизни, не обращаются к профессионалам. А сам страдающий довольно часто замыкается в себе и уходит от каких-либо контактов, в том числе от исцеляющих.

1. Депрессия: основные понятия

На основании DSM IV и ICD 10 «депрессивный пациент страдает от расстройства настроения, которое характеризуется сниженным настроением, уменьшением энергии и активности, снижением способности чувствовать удовольствие, низкой концентрацией внимания и увеличением усталости» (Франчесетти, Рубал, 2017, с.390).

Одиннадцать ведущих симптомов депрессии (на основании исследований Ангста в Цюрихе), Хелл (1994)

1. Безрадостное, угнетенное состояние

2. Отсутствие интересов

3. Невозможность сосредоточиться, нарушения памяти

4. Неспособность принять решение, навязчивый возврат к одним и тем же вопросам

5. Страх (перед повседневностью или неопределенный), внутреннее беспокойство

6. Чувство усталости, отсутствие энергии

7. Нарушения сна

8. Потеря аппетита, снижение веса

9. Отсутствие сексуальных интересов

10. Чувство давления и тяжести или боли (в эпигастральной области, в груди, голове)

11. Вегетативные симптомы: сухость во рту, запоры и др.

По словам Лоуэна А. (2015) человек, страдающий депрессией, похож на расстроенную скрипку. Хорошо настроенные струны позволяют сыграть и веселую, и грустную мелодию. Если струны натянуты слабо или перетянуты, мелодия не получится, инструмент будет «мертвым». Отличительный признак депрессии – неспособность человека взаимодействовать с окружающей средой. Подавленный человек не испытывает удовольствие от жизни, живет прошлым, не воспринимает или отрицает настоящее. При этом депрессивным переживаниям больше подвержены люди, скорее сосредоточенные на внешнем мире, чем на внутреннем. Внутренне-сосредоточенному человеку помогает сохранить стабильность сильное и глубокое чувство самости. В основе каждой депрессивной реакции лежит утрата материнской любви, потребность в поддержке, одобрении, заботе (Лоуэн, 2015).

Юнгианский психотерапевт Симона Мацлиах-Ханох (2014) называет депрессию «целительной силой». По ее мнению депрессия «в ее чистой, изначальной форме, не является побочным продуктом, следствием, результатом тяжелого психологического состояния…, а оказывается тем самым решением, которое находит для себя растерзанная душа, замыкаясь в своем собственном аду, пассивно выжидая своего возрождения». Душа принимает депрессию как горькое лекарство.

Очевидно, что в зависимости от пола, культуры, возраста, характера человека депрессия может приобретать различные формы и проявления. Классическая психиатрия разграничила основное отличие между «меланхолическим» переживанием, которое скорее свойственно человеку определенного склада личности и отражает эндогенную (внутреннюю) природу возникновения переживания и переживанием как реакцией на некоторое внешнее событие или «реактивную» депрессию. Ранее также к первому состоянию относили термины «аффективный психоз», а ко второму – невротические, «психогенные» депрессии (Хелл, 1994).

Более поздние авторы используют другую классификацию депрессивных переживаний. Согласно Джанни Франчесетти и Яну Рубалу (Франчесетти, Рубал, 2017) депрессивный опыт можно разделить следующим образом:

1. Горевание (переживание потери).

2. Депрессивные переживания.

3. Меланхолия.

4. Депрессивный опыт, связанный с определенным типом личности.

5. Депрессия вследствие органических причин.

 

Далее в работе мы сосредоточимся на первом и втором виде депрессивного опыта, понятии реактивной депрессии и реакции острого горя и закономерностях работы с этим переживанием.

2.1. Реактивная депрессия

Кармен Васкес Бандин в своей статье «Утрата и горе. Когда смерть одного человека делает бессмысленным все существование» (Бандин, 2017) предлагает разграничить 3 термина, которые используют для обозначения страдания – травма, утрата и горе. Далее мы будем использовать термин «горе» в предлагаемой ею для гештальт-подхода интерпретации.

«Горе – это одновременно и состояние, и процесс, которые активируются вследствие утраты близкого и любимого человека» (Бандин, 2017, с.272). В данном случае речь идет об утрате навсегда, т.е. смерти, о переживании траура, а также о переживаниях, которые активизируются в процессе ожидания смерти, накануне, как, например, в случае переживания смертельной болезни любимого человека.

При этом утрата – это более широкое понятие, которое включает в себя, кроме переживания горя в результате смерти, также страдание в результате расставания с любимым человеком, развода, утраты социального статуса, рождения мертвого ребенка, потери здоровья (Старшенбаум, 2005).

Каких людей в данном случае мы считаем близкими и любимыми? Определенно, речь идет о людях, с которыми страдающий находится в наиболее значимых отношениях – родители (мать, отец), супруг\супруга, дети, родные братья\сестры, другие значимые родственники, друзья, любимые. В зависимости от специфики отношений переживание горя будет приобретать различные признаки и особенности. Существуют также отдельные случаи потерь – смерть не рожденного ребенка, вследствие выкидыша или аборта, смерть жены и ребенка во время родов, смерть любимого животного, смерть биологического родителя, с которым не было отношений в течение жизни, детское горе. Какое из переживаний сильнее? В какой из ситуаций человек имеет право на самое глубокое страдание, которое ему доступно? Как долго должна длиться работа горя? Каждая исключительная ситуации горевания имеет право рассматриваться как отдельная и уникальная, в которой горюющий имеет право на свою личную глубину страдания, а психотерапевт не накладывая это страдание на линейку адекватности, сопровождает переживание, разделяет его и способствует его текучести.

По мнению Г.Старшенбаума (2005) реакция горя является самым распространенным вариантом психогенной или реактивной депрессии.

2.2. Хронология горя и стадия острого горя

Не смотря на то, что каждая ситуация переживания горя индивидуальна, можно условно отметить вехи в этом процессе, этапы перехода из одного состояния в другое. В процессе переживания горя человек проходит следующие стадии (Бандин, 2017, с.273):

  • Опережающее горе – состояние, которое переживают близкие, узнав о наступающей смерти любимого человека.

  • Острое горе – острое переживание психологической катастрофы, самой смерти близкого, характеризующееся блокировкой чувств, психическим параличом, притуплением мышления, отказом поверить в случившееся.

  • Раннее горе (длится от 1 дня до 3-х месяцев) – период отрицания смерти, поиска умершего, ярости и боли.

  • Прерывающее горе (от 3-х месяцев до нескольких лет) – отказ от надежды вернуть умершего, изоляция, периодические вспышки противоречивых чувств, вины, боли.

  • Позднее горе (после одного-нескольких лет после смерти) – отстраивание новой жизни, появление новых ролей; ощущение своего одиночества и потери, но при этом планирование будущего.

  • Скрытое горе – продолжение страдания в скрытом виде, когда оно актуализируется в под воздействием стимулов, запускающих воспоминания; процесс, который может длиться годами.

 

Стадия острого горя – это пик переживания страдания. Э.Линденман (1984) очень подробно описывает клинические аспекты острого горя. Он описывает депрессию, как определенный синдром с психологической и соматической симптоматикой, возникающий сразу же после кризиса или с отсрочкой, который может протекать в типичной форме или с различными искажениями. Благодаря психотерапевтической работе искажения можно трансформировать в нормальную реакцию горя, сопровождающуюся разрешением.

Наиболее общими признаками синдрома депрессии Линденман (1984) называет вздохи и нарушения дыхания, потерю сил и истощение, отсутствие аппетита, легкое чувство нереальности, поглощенность воспоминаниями об умершем, возможные галлюцинации. Наблюдаются также сложности в общении, отстраненность, увеличение дистанции и утрата тепла в отношениях с другими людьми. Возможно появление враждебности, которую пациенты стараются сдержать и тем самым превращают общение в натянутое и мучительное. Любая деятельность становится тяжелой, не имеющей смысла. Обобщенно можно выделить 5 признаков, являющихся патогномическими для горя (Э.Линденман, 1984): 1) физическое страдание, 2) поглощенность образом умершего, 3) вина, 4) враждебные реакции, 5) утрата моделей поведения; 6) появление у пациентов черт умершего, симптомов заболеваний последнего.

По мнению Линденмана (1984) многие пациенты стараются уклониться от сильного страдания, выражения эмоций, связанных с работой горя и это увеличивает продолжительность реакции горя и ее нормальное течение. На нормальную работу горя также сильно влияет опыт переживания клиентом предыдущих потерь, опыт горевания и травм. Интегрированный опыт с одной стороны дает человеку больше сил встретиться с новой утратой, с другой стороны повышает его уязвимость, особенно если события потерь находятся рядом во времени.

Болезненные реакции проявляются в отсрочке эмоций, которая может растянуться даже на годы и в искажении реакций – повышенной активности, появлении симптомов заболевания умершего, психосоматических заболеваний типа язв, колитов, астмы, социальной изоляции и враждебности, ажитированной депрессивной реакции, утрате социальной активности либо неадекватном ее проявлении (раздаривание имущества, финансовые авантюры), переживании чувства вины и малоценности, суицидальных тенденциях.

 

3. Цели психотерапии при переживании горя.

3.1. Задачи горя

По мнению Старшенбаума (2005) переживание горя и направления психотерапевтической поддержки имеют следующие задачи:

1) признание факта потери вопреки отрицанию, принятие того, что умершего уже нет и его ничем и никем не заменишь, например, в случае смерти ребенка, что «такого же ребенка» не будет.

2) переживание боли потери, в ситуации одновременного избегания этого переживания и нежелания в него погружаться. Дромомания – желание путешествовать, трудоголизм, алкоголизм – все это формы ухода от переживания.

3) реорганизация жизни без покойного, пересмотр обязанностей, самостоятельное существование или поиск новой поддержки.

4) выстраивание нового отношения к умершему и продолжение жизни.

Работу горя можно считать завершенной, если все эти задачи выполнены успешно – у скорбящего появляется интерес к жизни, он освоил новые роли, может функционировать в своем новом окружении

3.2. Фазы или стадии горя

Старшенбаум (2005) в ходе наблюдений вычленил 8 этапов работы горя. Последовательное проведение клиента по этим этапам вплоть до разрешения горя и является по его мнению задачей психотерапии горя.

1 этап – эмоциональная (аффективная) дезорганизация. Вспышка негативных чувств, паники, гнева, отрицание, мышечная слабость. Задача психотерапевта – быть рядом, не пытаясь отвлечь или разговорить клиента.

2 этап – гиперактивность. Бурная деятельность, связанная с оживлением образа умершего; колебания настроения, тревога. Задача данного этапа психотерапии: побуждать скорбящего к обсуждению травмирующих переживаний, воспоминаниям, поддерживать оплакивание.

3 этап – напряжение. Маска на лице скорбящего, его невозможность расслабиться, молчаливость, отсутствие аппетита, психическая анастезия, отказ от внешнего мира. Внимание, память, работоспособность снижены.

4 этап – поиск. Страдающий избегает разговоров об утрате, боится, что они принесут боль, говорит об умершем в настоящем времени, принимает за него случайных прохожих. Пациент либо тревожится о своем состоянии, боится не справиться с трудностями, либо находится в оппозиции – раздражителен, обидчив, обвиняет окружающих в смерти близкого. В случае тревожной позиции клиент ищет в умершем защитника, при оппозиционном варианте скорбящий пытается отреагировать подавленные раньше враждебные чувства по отношению к ушедшему. Задача психотерапевта – тщательное выслушивание всех выпадов, без их оспаривания или подкрепления, помощь в отреагировании. Следует быть особенно осторожными при поддержке переживания вины для того, чтобы не спровоцировать ауто-агрессивное и суицидальное поведение.

5 этап – отчаяние. Душевные муки и самобичевание клиента достигают пика, объект утраты идеализируется, усиливаются отчуждение и соматические реакции (затрудненное дыхание, слабость, нарушения сна, повышенная раздражительность. Пациент может говорить с терапевтом о том, какие потребности, дела и смыслы остались нереализованными в отношениях с умершим, какие эмоции не были отреагированы. Психотерапевт может помогать клиенту искать новые возможности удовлетворения фрустрированных потребностей. Образ умершего идеализируется, сохраняется в гармонии в памяти страдающего.

6 этап – с элементами демобилизации. Наступает вследствие неразрешения этапа отчаяния. Пациенты жалуются на физическую слабость, утомляемость, одиночество. Пассивно ведут себя в отношениях. На данном этапе полезна будет групповая психотерапия.

7 этап – разрешение. Наступает примирение с жизнью без значимого другого. Он остается в памяти. Обычно совпадает с 40-м днем траура. Хорошо, если горе человека может быть разделено с близкими, тогда боль утраты смягчается.

8 этап – рецидивирующий. Эпизоды болезненных переживаний, приуроченных к датам или значимым событиям, которые актуализируют переживание потери.

По мнению Денисенко М.(2015) если у человека нет ресурса пережить горе, то его состояние постепенно ухудшается и может превратиться в эндогенную депрессию.

Реакция горя, завершившаяся в течение года, считается нормальной. При этом нередки случаи, когда утрата не имеет разрешения. Волкан В. и Зинтл Э. (2017) называют таких людей «вечноскорбящими». Ярким примером незаконченной скорби является английская королева Виктория, которая соблюдала траур и уединение в течение 40 лет после смерти своего мужа. Вплоть до своей смерти она поддерживала ритуалы, связанные с покойным. Такая ситуация связана с неспособностью разрешить конфликт, связанный с утратой. Психический двойник умершего продолжает жить в голове скорбящего, воспоминания не затихают и не ассимилируются. Переживающий горе не способен с ним расстаться, продолжает слышать его голос. Психоаналитики называют такое присутствие интроектом. Задача психотерапии в данном случае – отреагировать незавершенные ситуации в отношениях с умершим, помочь ассимилировать его образ.

Elisabeth Kübler-Ross (1969) является пионером в разработке методологии работы с горем и утратой. Она выделяет следующие стадии горя:

Схема. 5 стадий депрессии по Э.Кюблер-Росс

 

Задача терапевтической поддержки – сопровождать клиента в прохождении этих стадий.

Сверхмощная печаль, сковывающее оцепенение имеют оберегающую функцию для горюющего, в том числе работают для него как защита от суицидальных импульсов, когда самоубийство воспринимается как единственный выход из мучительной ситуации. С биоэнергетической точки зрения гнев как реакция на потерю – это естественный ответ организма на боль, которой он пытается отрегулировать внешнюю среду или справиться с влиянием боли на тело (Лоуэн, 2014).

Джанни Франчесетти и Ян Рубал (2017) выделяют три вида проявлений страданий пациента:

1) прямой ущерб, который в терапии выступает как травматический опыт, когда необходимо кризисное вмешательство;

2) защита организма от более выраженного ущерба. «В случае естественного горевания из-за значимой потери «депрессивное приспособление (Roubal, 2007) работает как адаптация и защита» (Франчесетти, Рубал, 2017, с.393). Поддержка оптимистического настроя может вредить пациенту, т.к. он может не иметь ресурсов, чтобы справиться с горем на данный момент. Депрессивное приспособление с его анастезией и уходом от переживаний может быть единственной защитой, которая есть у пациента.

3) нерегулируемая или экстремальная защита, которая становится хронической, фиксированной и превращается в депрессию, «когда личность становится ригидной в своей организации Self и теряет гибкость при встрече актуальных нужд с окружающим миром». В таких случаях недостаточно просто терапевтической работы на начальных стадиях.

Основной целью психотерапевтической работы с утратой является выстраивание контакта человека с самим собой (Денисенко, 2015) и с окружающим миром. Для этого сначала выстраиваются терапевтические отношения. Отличием этих отношений является особенная включенность и активность терапевта. «Он (терапевт) в большей степени идет навстречу пациенту, чем на это способна реальная жизнь с ситуации депрессивного отступления» (Ленгле,2010 в Денисенко,2015). Создание поддерживающей атмосферы, отсутствие осуждения эмоциональная стабильность и доступность терапевта должны быть основными характеристиками его стиля.

На последних стадиях работы с горем терапевт поощряет возвращение к реальности, помогает выбрать светлые воспоминания, которые останутся в памяти клиентам, способствуя некоторой идеализации образа клиента, бесконфликтности этих воспоминаний, помогает попрощаться окончательно.

Дальнейшее улучшение состояния клиента достигается за счет улучшения его контакта с окружающим миром. Терапевт помогает пересматривать и адаптировать режим дня клиента под его текущее состояние, выбирать оптимальную нагрузку, прорабатывает интроекты связанные с «хочу» и «надо» через «хочу» и усиление функции Ид.

Гештальт-терапевт помогает страдающему формировать опоры на персональные ресурсы, искать моменты радости и удовольствия в жизни. Здесь возможно создание рисунков с ресурсами, цель которых – возвратить клиента к привычным действиям, которые дарили ему радость. Клиенты часто отказываются от этих действий, потому что они ассоциируются с потерей и ушедшим человеком, а также с чувством вины за радость или страданием, что клиент не может переживать радость снова. Разговор о том, что такое депрессия, как она проявляется, помогает нормализации чувств клиента, дает ему почувствовать поддержку психотерапевта, возможность проявить подавленные чувства.

 

Записаться на бесплатную 30-минутную онлайн-консультацию психолога